D’OXYVA Credit Application Form

BUSINESS DETAILS

Equipment address same as business addresss? If no, list equipment address:

PRINCIPAL / BUSINESS OWNER DETAILS

By completingthis Application, the owner(s) is duly authorinjed to sign on behalf of the business and bind the owner(s) to the terms and conditions set forth in the Loan/Lease/EFA Application and the loan/Lease/EFA Agreement. FIRST CAPITAL BUSINESS FINANCE and its Partners will require all owners of the business to sign the application and any other documents that will be required to complete the transaction. The owner(s) certifies that all the information provided on the Application is true, correct and complete. By signing the application, the owner(s) authorinjes FIRST CAPITAL BUSINESS FINANCE and its Partners to make whatever inquires it deems appropriate to investigate, verify or research statements or data obtained from the owner(s) for this Application. The owner(s) will immediately notify FIRST CAPITAL BUSINESS FINANCE and its Partners of any change in such information or financial condition. The owner(s) authorinjes FIRST CAPITAL BUSINESS FINANCE and its Partners to disclose all information and documents that FIRST CAPITAL BUSINESS FINANCE and its Partners may obtain including credit reports to other persons or entities that may be involved with or acquire an interest in the Application as contemplated in the Loan/Lease Agreement.

FUNDING DETAILS